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长期护理保险与机构托养服务

发布时间:2018/01/02 服务项目 浏览次数:927

现行青岛医疗护理保险主要分为医疗专护、护理院护理、居家护理、社区巡护四种护理形式,其中医疗专护由有护理保险资质的医院承担,护理院护理、居家护理、社区巡护由有护理保险资质的护理服务机构承担。

机构托养服务对象

(一)高龄、失能、失智老年人;

(二)重度、无自理能力的困难残疾人;

(三)符合青岛市长期医疗护理保险(护理院护理、失智专区)办理条件。

 

长期医疗护理保险办事指南

(院护)

一、覆盖人群

参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生

二、承办机构

承担院护业务的护理服务机构(符合条件的护理院及社区定点医疗机构)

三、办理条件

参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上,生活完全不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》(以下称《评定量表》)评定低于60分(不含60分),且符合以下条件之一,可申请院护待遇:

1、患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

2、需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

3、高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

4、患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

四、办理流程

(一)参保人申请

参保人申办院护待遇,应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证,向护理机构提出申请,并填写《青岛市长期医疗护理申请表》。

(二)护理机构评估与网上申报

护理机构应在接到申请后3个工作日内,安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估,按照《评定量表》进行评分,医保医师、医保护士应同时在《评定量表》上签字确认。护理机构进行现场评估时,应按智能化监管要求采集并上传参保人信息;对符合条件的,护理机构应在评估后3个工作日内通过“一体化”系统进行网上申报。

(三)社保经办机构核准

1、社保经办机构收到网上申请,经审核后提出审核意见,情况复杂的需审核病历及视频资料,必要时安排现场审核。

2、审批通过的,有效期至当年12月31日,期满后一体化系统自动顺延。

五、相关待遇

审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期。护理保险待遇不设起付线,按以下标准执行:参保职工接受院护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受院护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为80%。

六、特别提示

1、参保人在享受院护待遇期间,不重复享受住院、异地医疗、门诊大病、普通门诊等应由城镇基本医疗保险基金支付的相关待遇。

2、参保人因病或其他原因需暂停或结束院护的,可随时办理撤床手续,护理机构应当按护理保险有关规定及时与参保人联网结算。结算时,护理机构应出具规定格式和内容的发票,打印《青岛市长期护理保险费用结算单》(以下称结算单)和费用明细清单,结算单须由参保人或家属签字确认。

3、参保人在核准的有效期内需在原护理机构再次进行院护治疗的,可直接到原护理机构办理建床手续。

4、参保人在床治疗期间,护理机构应尽量使用范围内的药品和诊疗项目,因病情确需使用范围外的治疗项目,须经参保人或其家属签字同意。未经参保人或其家属签字认可的,所发生的费用由护理机构负担。

5、参保人在床期间因急诊在定点医院发生医疗费,急诊留观时间不足24小时,经护理机构同意,相关费用可纳入护理保险结算;急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的,按照基本医疗保险有关规定结算。

6、护理机构应在审批通过之日起7日内为其建床并办理联网登记,提供医疗护理服务。因参保人原因未及时办理联网登记的,登记之前所发生的相关费用由本人负担;因护理机构原因未及时办理登记的,相关费用由护理机构承担。

7、受设备和条件所限,院护提供的是基本的医疗和护理服务,经办机构对其实行费用限额控制。因此,病情复杂、对治疗要求较高、预计医疗费用较大的病人一般应到上级医院住院治疗,慎选院护方式治疗。

8、根据相关规定,护理机构及社保经办机构应对申请人和核准建床的病人病情及生活自理能力进行评估。因此,相关工作人员将会到护理机构现场查看病人病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等,养老护理机构、申请人及家属应给予积极配合。对不能配合的,将终止护理保险待遇核准或待遇享受。

9、护理机构或参保人对社保经办机构审核意见有异议的,应在社保经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由社保经办机构予以解释或复核,逾期不再受理。

 

长期医疗护理保险办事指南

(失智专区)

一、覆盖人群

60岁及以上参保职工和一档缴费成年居民

二、承办机构

承担“失智专区”试点工作的定点护理服务机构

三、办理条件

参加我市社会医疗保险,年满60周岁的参保职工和一档缴费成年居民,经社会保险经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家明确诊断,《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》(《中文简易智能精神状态检查量表(MMSE)》,必备)、《蒙特利尔认知评估量表(M0CA)》、《日常生活能力量表(ADL)》、《汉密尔顿抑郁量表(HAMD)》、《哈金斯基缺血量表》等有关检查量表支持临床诊断和病情判断,病情为重度的失智人员。

四、办理流程

(一)申请

失智老人申办护理保险待遇,应由家属携带申请人身份证、社保卡、病历资料等,向纳入试点的定点护理服务机构提出申请,填写《青岛市长期护理保险待遇申请表(重度失智老人用)》(简称申请表)。

(二)定点护理机构申报

定点护理服务机构接到申请后,对符合条件的失智老人,采集病情、视频资料等有关信息,及时通过社会保险一体化系统进行网上申报,并将申请表、病历(原件、复印件)、MMSE量表等相关资料报社会保险经办机构;对不符合条件的,不得进行申报,并做好解释工作。

(三)社保经办机构核准

1、社会保险经办机构自收到病历、MMSE量表等资料之日起,10个工作日内提出审核意见。审核通过的,自通过之日起享受护理保险待遇。定点护理服务机构应及时通过社会保险一体化系统查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈申请人或家属,同时做好解释工作。

2、社会保险经办机构对审核通过的病例,将适时组织专家进行现场评估复核。经评估复核,达不到准入条件的,终止护理保险待遇。

3、审批通过的,有效期至当年12月31日,期满后一体化系统自动顺延。

五、相关待遇

审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期。在“失智专区”接受照护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,由长期护理保险资金按照下列标准支付:参保职工支付比例为90%;一档缴费成年居民支付比例为80%。根据医嘱使用抗阿尔兹海默症药物、抗帕金森药物、抗精神病等药物及其他符合规定的医疗护理费用可纳入护理保险报销。伙食费、床位费、接送费等自理,自费项目及标准由家属与照护机构协商确定,并列入入住协议。

六、特别提示

1、我市在全国率先将失智老人纳入护理保险保障范围试点,这项工作政策性强,工作难度大,为稳妥推进试点工作,采取“失智专区”管理模式。试点期间,确定6家定点护理服务机构承担“失智专区”试点工作。

机构名称 地址 联系电话
青岛市市北区兴隆路街道康乐社区卫生服务站 市北区平安路26号甲 83726250  80934229
青岛市北众和门诊部 市北区南昌路116号 84853566
崂山区沙子口街道锦云村老年公寓社区卫生服务站 青岛市崂山区九水东路608号 81700502
青岛市城阳区社会福利中心内科门诊部 城阳区文阳路137号 68986166
青岛黄岛康福医院 黄岛区寨子山389号 58700598
青岛经济开发区残疾人安养中心医务室 开发区富春江路九顶山小区295号 86990028

2、失智症诊断评估专业性强,试点阶段对申请享受护理保险待遇的失智老人采取第三方评估认定方式。诊断评估机构指定专业医生担任特约评估专家。非诊断评估机构。试点期间,确定以下医疗机构为护理保险失智诊断评估机构。

评估机构 咨询电话
青岛大学附属医院 96166
青岛市市立医院 95169
山东大学齐鲁医院(青岛) 96599
青岛市精神卫生中心 86669009
青岛市经济技术开发区第一人民医院 86977048
城阳区人民医院 4001999120

3、参保人在享受照护待遇期间,不重复享受住院、异地医疗、门诊大病、普通门诊等应由城镇基本医疗保险基金支付的相关待遇。参保人因病或其他原因需暂停或结束照护的,可随时办理撤床手续,护理机构应当按护理保险有关规定及时与参保人联网结算。结算时,护理机构应出具规定格式和内容的发票,打印《青岛市长期护理保险费用结算单》(以下称结算单)和费用明细清单,结算单须由参保人或家属签字确认。

4、参保人在床治疗期间,护理机构应尽量使用范围内的药品和诊疗项目,因病情确需使用范围外的治疗项目,须经参保人或其家属签字同意。未经参保人或其家属签字认可的,所发生的费用由护理机构负担。

5、参保人在床期间因急诊在定点医院发生医疗费,急诊留观时间不足24小时,经护理机构同意,相关费用可纳入护理保险结算;急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的,按照基本医疗保险有关规定结算。

6、护理机构应在审批通过之日起7日内为其建床并办理联网登记,提供医疗护理服务。因参保人原因未及时办理联网登记的,登记之前所发生的相关费用由本人负担;因护理机构原因未及时办理登记的,相关费用由护理机构承担。

7、受设备和条件所限,护理机构提供的是基本的医疗和护理服务,经办机构对其实行费用限额控制。因此,病情复杂、对治疗要求较高、预计医疗费用较大的病人一般应到上级医院治疗。

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